Reseräkning - Sveriges MotorCyklister

Namn

Adress

Postnummer och ort

Bank

Kontonummer (inkl. clearingnummer)

Telefon

E-post

Datum för resa

Begärd ersättning i kronor enligt formeln körsträcka i km x 2,50:-

Resans ändamål

Medgivande för datalagring.

Ja, jag ger mitt tillstånd att lagra data från det här formuläret.

Reseräkning SMC Värmland